Tekortschieten drie instanties oorzaak fatale afloop Schipholbrand

21 september 2006

De Onderzoeksraad voor Veiligheid onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft zijn onderzoek naar de brand die in de nacht van 26 op 27 oktober 2005 woedde in het Detentie- en Uitzendcentrum Schiphol-Oost afgerond met een rapport dat op 21 september 2006 is gepubliceerd. Het onderzoek was gericht op twee onderzoeksvragen: 1, 'Waarom zijn bij de brand elf celbewoners om het leven gekomen? 2. 'Hoe is de opvang en nazorg van de overige betrokkenen verlopen? De Raad concludeert in zijn rapport onder meer dat drie overheidsinstanties tekort zijn geschoten. Bij deze overheidsinstanties heeft veiligheid en in het bijzonder brandveiligheid te weinig aandacht gehad.

Het gaat allereerst om de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) als opsteller van het Programma van Eisen voor de bouwer, als uiteindelijke gebruiker van het cellencomplex Schiphol-Oost en als verantwoordelijke voor de veiligheid van de gedetineerden. Vervolgens noemt de Raad de Rijksgebouwendienst (RGD), opdrachtgever voor de bouw en eigenaar van het cellencomplex Schiphol-Oost. Ten slotte draagt de gemeente Haarlemmermeer verantwoordelijkheid, als vergunningverlener voor de bouw en het gebruik, als toezichthouder en handhaver en als verantwoordelijke voor de brandweerzorg. De Raad beschouwt de DJI als de primair verantwoordelijke partij ten aanzien van de brandveiligheid.

Deze drie instanties hebben op diverse punten verzuimd inhoud te geven aan de geldende wet- en regelgeving met betrekking tot brandveiligheid alsmede aan de informele regelgeving (waaronder het 'Brandbeveiligingsconcept Cellen en Celgebouwen'). Dat vindt de Raad 'een teleurstellende conclusie aangezien het waarborgen van de veiligheid van burgers een onomstreden kerntaak is van de overheid'. Ook de instanties die toezicht moeten houden op de toepassing van deze wet- en regelgeving (de gemeente en rijksinspecties) hebben onvoldoende als een correctiemechanisme kunnen functioneren.

De Raad acht de veronderstelling gerechtvaardigd dat er minder of geen slachtoffers te betreuren waren geweest als de brandveiligheid de aandacht van de betrokken instanties zou hebben gekregen. Meer precies:

De bedrijfshulpverleningsorganisatie van de DJI had beter doordacht, voorbereid en getraind moeten zijn, inclusief de samenwerking en afstemming met de brandweer;
De vleugels J en K van het cellencomplex hadden door de RGD gebouwd dienen te worden volgens het Bouwbesluit;
De gemeente Haarlemmermeer had haar verantwoordelijkheid als vergunningverlener, toezichthouder en handhaver meer inhoud moeten geven.

Het onderzoek toont naar de mening van de Raad aan dat de betrokken instanties onvoldoende kritisch zijn geweest ten aanzien van hun eigen verantwoordelijkheden. Tevens zijn deze verantwoordelijkheden onvoldoende gecommuniceerd en afgestemd ten opzichte van de verantwoordelijkheden van overige betrokkenen. In dit kader heeft de Raad eveneens geconstateerd dat men van mening is dat men kan vertrouwen en leunen op de deskundigheid van de andere betrokkenen, die helaas hetzelfde doen. Het gevolg hiervan is dat betrokkenen hun eigen verantwoordelijkheid niet nemen of die minimaliseren, waardoor ten aanzien van brandveiligheid risico's onvoldoende worden onderkend en gekozen alternatieve oplossingen onvoldoende kritisch worden beoordeeld.

Ten onrechte heerste bij de leiding van het cellencomplex de overtuiging dat in geval van brand de brandweer Haarlemmermeer dichtbij zou zijn. De brandweer kon volgens de normen echter pas na 15 minuten ter plaatse en inzetbaar zijn, terwijl in dit geval door allerlei oorzaken, grotendeels buiten de brandweer zelf gelegen, de werkelijke opkomst- en inzettijd ongeveer 25 minuten bedroeg. Al na enkele minuten waren de brand en de rookontwikkeling zo hevig, dat de onbeschermde bewaarders, die niet beschikten over perslucht, hun reddingspogingen moesten staken.

Dat accentueert, vindt de Raad, de noodzaak van een betrouwbaar gebouw, zonder de bouwkundige tekortkomingen die de brandontwikkeling hebben versneld en het redden hebben bemoeilijkt. Eveneens had het cellencomplex moeten beschikken over een voldoende toegeruste, getrainde en met de brandweer afgestemde Bedrijfshulpverlening.

Over de feitelijke oorzaak van de ramp stelt de Raad, na uitgebreide brandproeven, dat de brand heeft kunnen ontstaan door een weggeworpen sigarettenpeuk. Een technische oorzaak is vrijwel uitgesloten. Aanbevelingen

1. Aan de minister van Justitie beveelt de Raad aan:

Alle penitentiaire inrichtingen binnen één jaar te laten doorlichten naar de staat van de brandveiligheid (waaronder de afspraken met de brandweer) en de bedrijfshulpverleningsorganisatie, deze zonodig op orde te brengen en de resultaten daarvan aan de Tweede Kamer te rapporteren;
In het beheer van de instellingen die onder zijn verantwoordelijkheid werken de (brand)veiligheid een expliciet punt van beleid te laten zijn en de recent ingestelde Inspectie voor de Sanctietoepassing een integrale toezichttaak te geven (met benutting van de deskundigheid van andere inspecties, commissies van toezicht, etc.) en over de staat van de (brand)veiligheid periodiek te rapporteren.
De verantwoordelijkheidstoedeling binnen het Ministerie van Justitie, in het bijzonder binnen de DJI tussen de centrale en lokale leiding, aan een kritisch onderzoek en herziening te onderwerpen met name gericht op de verantwoordelijkheid van de locatiedirectie en de conclusies van een dergelijk onderzoek helder vast te leggen;
De calamiteitenplannen van de opvangcentra en penitentiaire inrichtingen aan een kritische toets op realiteitsgehalte te onderwerpen en tevens bijzondere aandacht te schenken aan de opvang van en nazorg aan gedetineerden en de bovenlokale coördinatie daarvan expliciet bij de DJI te beleggen.
kickstandaard

2. Aan de minister van VROM beveelt de Raad aan:

De bouwregelgeving voor bijzondere gebouwencomplexen toegankelijker te maken. Daarnaast vraagt de Raad aandacht voor voorlichting, instructie, periodieke scholing etc. ter ondersteuning van de juiste toepassing van de bouwregelgeving en de opbouw van nationale expertise;
Gezien de gesignaleerde tekortkomingen van het cellencomplex als gebouw, de rol en verantwoordelijkheid van de Rijksgebouwendienst aan een nadere precisering te onderwerpen zodat te allen tijde de kwaliteit van de bouw wordt geborgd en het invullen van de dienstverlenende taak niet ten koste gaat van de geleverde kwaliteit;
In geval van tijdelijke bouw, waarbij in het Bouwbesluit 2003 lagere eisen worden gesteld aan bouwplannen voor gebouwen met risicovolle functies aanvullende voorwaarden te (laten) stellen, opdat het veiligheidsniveau per saldo gelijkwaardig is aan permanente bouw.

3. Aan de Gemeente Haarlemmermeer beveelt de Raad aan:

Te zorgen voor voldoende expertise zodat bouwaanvragen, die afwijken van het Bouwbesluit maar wel aantoonbaar gelijkwaardige bouwkundige alternatieven voorstellen, aan een inhoudelijke toetsing (kunnen) worden onderworpen;
Te vermijden dat zij optreedt als adviseur voor de vergunningaanvrager, zodat de onafhankelijkheid die nodig is voor de uitvoering van de eigen toezichthoudende taak, niet in gevaar komt.;
De bedrijfshulpverlening en brandweerzorg bij risicovolle objecten zorgvuldig op elkaar af te stemmen en gezamenlijk te oefenen.

4. Aan de minister van BZK beveelt de Raad aan:

In overleg met de minister van Justitie, als verantwoordelijke voor wet- en regelgeving, te heroverwegen of de status van informele regelgeving, zoals het Brandveiligheidsconcept Cellen en Celgebouwen, voor veiligheidsrisico's adequaat is;
Deze informele regelgeving ten aanzien van de inhoud te actualiseren;
Met de VNG na te gaan hoe de gemeenten daadwerkelijk professioneel invulling kunnen geven aan hun taak als toezichthouder in geval van gebouwen met een risicovolle functie, zoals een cellencomplex. Hierbij dient in overweging genomen te worden expertise over en ervaringen met specifieke gebouwen te bundelen. Overwogen zou moeten worden analoog aan de veiligheidspraktijk in andere sectoren de 'bewijslast' om te keren, en van vergunningaanvragende organisaties te verwachten dat zij aantonen zo veilig als mogelijk te functioneren;

De Onderzoeksraad voor Veiligheid is sinds 1 februari 2005 bij Rijkswet belast met onderzoek naar de oorzaken en achtergronden van rampen en ongevallen, met het doel aanbevelingen te formuleren die kunnen helpen herhaling te voorkomen. De samenstelling van de Raad: prof. mr. Pieter van Vollenhoven (voorzitter), mevr. Ans van den Berg, mr. Joost Hulsenbek, prof. dr. ing. Ferdinand Mertens, dr. ir. Koos Visser.

21 september 2006, Rapport Schipholbrand door de Onderzoeksraad voor Veiligheid, Emea Nieuws Netwerk